Hay patologías en el ser humano, cuya resolución, pasa única y exclusivamente por la intervención quirúrgica. Y en ésta participan, principalmente, dos especialidades médicas, cirugía y anestesiología. El cirujano, apoyado por la historia clínica, la exploración y unas pruebas complementarias adecuadas, realiza el diagnóstico e indica la intervención. A partir de ese momento, comienza la preparación del paciente.

En 1850, John Snow, uno de los pioneros en Anestesiología, observó que, ciertos procesos intercurrentes (edad, alteraciones cardíacas o pulmonares, alcohol, etcétera) modificaban los efectos de la anestesia. Por este motivo, el recomendaba realizar un examen físico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlas a efectos adversos del medicamento.

Después de los años 30, mejoran las técnicas anestésicas y, por consiguiente, las quirúrgicas, aumentando la edad y las indicaciones quirúrgicas de los pacientes. En los años 80, la valoración pre-anestésica en la cirugía programada, la realizaba el propio cirujano con los datos complementarios que creía oportunos y, siempre, con un informe del cardiólogo. Este informe sería fundamental, en cuanto a la autorización o no de la intervención quirúrgica, por lo que recaía sobre él toda la responsabilidad. El anestesiólogo se limitaba a revisar los estudios efectuados en los momentos previos a la intervención. Es, por tanto, a partir de estas fechas, cuando se inicia la valoración preanestésica por los Servicios de Anestesiología, con una implantación progresiva de la misma, tanto en hospitales de la red privada como de la red pública, con diferentes formas de valoración.

La consulta de pre anestesia forma parte de la evaluación y preparación preoperatoria del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestésica, puesto que los datos obtenidos permitirán elegir la técnica y los cuidados peri-operatorios mas adecuados según el estado clínico del paciente y el procedimiento quirúrgico programado. En la actualidad no existe suficiente evidencia científica para desarrollar un modelo basado en la evidencia, por lo que algunas sociedades profesionales, se han limitado a establecer consejos prácticos basados en la opinión de expertos (ASA, 2002). En nuestro medio, la evaluación pre-operatoria a través de una consulta de anestesia realizada un tiempo antes de la intervención quirúrgica programada es obligatoria, hasta el punto que en la actual lista de espera quirúrgica de muchas comunidades autónomas, ésta no empieza a contar hasta que los pacientes no han pasado por la consulta de anestesia. El lapso de tiempo entre la consulta de anestesia y la cirugía debe tener en cuenta el estado clínico del paciente y la importancia de la intervención.

¿Por qué debe ser el anestesiólogo el que realice la consulta de pre-anestesia?

Porque es el que mejor puede realizar la valoración del estado de salud y de ansiedad del paciente, en relación con el proceso anestésico al que va a ser sometido. En muchos casos es el mismo anestesista de la consulta el que después anestesiará al paciente. Igualmente se establece una relación de empatía con un miembro del servicio que va a anestesiar a ese paciente. Y además porque hay mandamientos y ordenamientos jurídicos legales que así lo dicen. El B.O.C.A.M. (Boletín Oficial de la Comunidad Autónoma de Madrid) de 22/3/86, dice: «Cualquier enfermo sometido a intervención quirúrgica programada, debe ser previamente revisado en consulta pre operatoria por el anestesista según protocolo establecido, el cual, queda incorporado a la historia clínica. Cualquier enfermo debe ser informado sobre tipo de técnicas…. etc.» (BOCAM, 1986). Sentencias del Tribunal Supremo (23/3/93 y 27/9/94) que dicen: «El estudio y valoración del riesgo preoperatorio o preanestesia, por ser referente para el cirujano y el paciente para el mantenimiento, aceptación y ejecución de la indicación quirúrgica, deberá realizarse inexcusablemente, por un anestesiólogo».

Los objetivos asistenciales de la consulta de anestesia son:

• Conocer el estado general del paciente y cualquier problema clínico de relevancia, revisar la medicación en uso y establecer las posibles pautas de profilaxis, bien antibiótica, bien antitrombótica, etc.
• Decidir en función del punto anterior si el paciente está en condiciones para la intervención prevista, e indicar un plan de manejo peri operatorio y alternativas.
• Informar al paciente y/o familiares sobre el proceso peri operatorio e indicar el riesgo anestésico y quirúrgico.
• Formalizar el consentimiento informado para la realización de la anestesia.
• Optimizar la eficiencia del bloque quirúrgico.

Los métodos de evaluación han sufrido cambios con respecto a los del pasado, por las variaciones en el manejo de las patologías, las duraciones de los ingresos, el aumento de patología quirúrgica en régimen ambulatorio, etc. Todo esto ha llevado a los Servicios de Anestesia de los distintos hospitales a desarrollar protocolos para la realización de pruebas pre-operatorias. En general la evaluación debe basarse en:

      1. Revisión de la historia clínica.

      2. Anamnesis y exploración.

      3. Revisión de pruebas complementarias y solicitud de otras si es necesario.

      4. Prescripción de medicación peri operatoria y otras recomendaciones.

Como parte de esta evaluación el anestesiólogo puede decidir consultar con otros especialistas médicos. Toda la información debe quedar registrada en la historia clínica. Generalmente en la consulta de preanestesia se registra un formulario, lo habitual es que cada hospital estandarice su modelo. Muchos hospitales tiene un modelo informatizado en el que tan sólo hay que ir rellenando los campos dejados a tal efecto como antecedentes, medicaciones, intervenciones quirúrgicas previas, etcétera. Esto permite una recogida de datos estandarizada, la rápida generación de un informe de anestesia y la fácil explotación de los datos clínicos con fines científicos.

El paciente al que se le indica una intervención quirúrgica programada es evaluado por su cirujano y a través de la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) y de guías clínicas específicas, se le asignan si es necesario, un perfil de pruebas preoperatorios determinado. La Conferencia de Consenso para Evaluación Preoperatorio promovida por la ASA, aconseja que el proceso de evaluación pre-operatoria se realice siempre con anterioridad al día de la intervención quirúrgica, cuando el procedimiento quirúrgico sea altamente invasivo y/o en pacientes con enfermedades de alta gravedad. Sin embargo en procedimientos leve o moderadamente invasivos o en pacientes con enfermedades menos graves, la valoración preoperatorio puede ser pasada incluso en el mismo día de la intervención.

La ley en España exige la cumplimentación por escrito de un consentimiento informado en caso de procesos invasivos diagnósticos o terapéuticos, intervención quirúrgica o en procedimientos con riesgos o con efectos negativos (ley autonomía 41/2002), pero al ser una ley básica (LEY 41/2002), su desarrollo por las distintas Comunidades Autónomas (CCAA), ha hecho que existan diferencias en el territorio nacional español. El tiempo de validez de un examen preoperatorio es variable y dependiente del estado previo del paciente y de la extensión del procedimiento, aunque se considera de hasta 6 meses o un año, cuando no ha habido episodios patológicos intercurrentes.

Si la coordinación entre los distintos Servicios hospitalarios es buena, en una mañana, se puede realizar: Historia clínica, analítica, radiología, electrocardiograma y valoración excepto, si existe una patología intercurrente o severa que requiera el estudio completo y la información de un especialista. Se evitan múltiples desplazamientos de los pacientes en días y lugares distintos y distantes. En menos de 24 horas puede estar emitido el informe o valoración pre anestésica.

Con la consulta de preanestesia, ha mejorado la imagen del anestesiólogo ante el paciente y ante los especialistas quirúrgicos.  Y se ha producido una disminución real de costos por estar el estudio más centralizado. Se puede decir, por tanto, que la consulta de preanestesia es el modelo más actualizado para la valoración pre anestésica del paciente. Los informes de otros especialistas cualificados como cardiólogos, internistas o geriatras, quedan un tanto limitados a su ámbito habitual de trabajo. Los anestesiólogos emiten un informe global de toda la patología existente y descubren otras patologías encubiertas que pueden influir en el acto anestésico. El enfermo es un todo: su estudio no debe ser exclusivo de un solo especialista, y su valoración pre anestésica debe ser un sumatorio de informes veraces pero no inconexos.

La valoración pre anestésica se debe realizar en la Consulta de Anestesia por el Servicio de Anestesia porque:

• Reduce la morbi-mortalidad.
• Se realiza historia clínica con estudio y valoración del riesgo.
• Se informa al paciente del plan anestésico, mejorando la relación médico-enfermo.
• Se obtiene el consentimiento informado y se mejora, por todo lo anterior la calidad asistencial. Se siguen así además, las disposiciones legales para tal fin.

Dr. Roberto Ruiz Abascal.

Especialista en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Médico de We Doctor.

Solicitud de consulta online con Roberto: https://tuconsulta.we-doctor.com/agenda/1572874